Les inhibiteurs du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire
pour traiter la dégénérescence maculaire néovasculaire liée à l’âge, l’œdème maculaire diabétique et la rétinopathie diabétique :
Résultats d’études cliniques à long terme récentes
Rapport de la réunion annuelle 2016 de l’Association pour la recherche en vision et en ophtalmologie (ARVO)

Seattle, Washington       |      1er au 5 mai 2016

Par David Assaad, M.D., FRCSC

 

Les inhibiteurs du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (anti-VEGF) sont devenus le traitement de référence des affections rétiniennes vasculaires associées à une néovascularisation et à un œdème, notamment la dégénérescence maculaire néovasculaire liée à l’âge (DMLA humide) et l’œdème maculaire diabétique (OMD). Après plus d’une décennie d’utilisation validée des anti-VEGF dans le traitement de ces affections, l’impact de leur utilisation sur les résultats visuels à long terme et l’histoire naturelle de ces affections sont maintenant plus clairement définis. Bien que l’on comprenne mieux désormais les caractéristiques de base des patients et de ces affections qui ont un impact sur la réponse au traitement, de nouvelles tendances qui ressortent des données d’essais cliniques à long terme permettent de définir l’étendue des besoins à combler et les cibles potentielles en vue d’améliorations thérapeutiques futures. Dans l’intervalle, l’examen de ces tendances peut servir à élaborer des lignes directrices sur l’utilisation des anti-VEGF actuellement disponibles, afin d’optimiser les résultats visuels. Ophtalmologie – Actualités scientifiques vise à donner un aperçu des présentations cliniques et des discussions qui ont eu lieu lors de la réunion annuelle 2016 de l’Association pour la recherche en vision et en ophtalmologie (ARVO), celles-ci portant sur le traitement des maladies rétiniennes dans la pratique quotidienne en ophtalmologie au Canada.

 

Protocol T : Résultats à 2 ans

Avec la publication des résultats à 5 ans de l’étude Protocol I réalisée par le Réseau de recherche clinique sur la rétinopathie diabétique (DRCR.net), les inhibiteurs du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (anti-VEGF) sont devenus le traitement de référence de l’œdème maculaire diabétique (OMD), éliminant dans une grande mesure le besoin de recourir au laser en grille[1-3]. L’efficacité et l’innocuité de l’aflibercept et du ranibizumab chez cette population de patients ont également été validées par de nombreuses études d’enregistrement randomisées et commanditées par l’industrie[4-6]. Jusqu’à présent, Protocol T est l’unique étude randomisée qui compare directement les trois anti-VEGF disponibles[7,8] – l’aflibercept 2,0 mg, le bevacizumab 1,25 mg et le ranibizumab 0,3 mg – pour les patients atteints d’OMD. Les résultats à 1 an sont la source d’importants débats cliniques, en partie dus à l’inclusion de la dose de 0,3 mg de ranibizumab (approuvée par la Food and Drug Administration aux États-Unis) comparativement à la dose de 0,5 mg couramment utilisée au Canada et dans d’autres pays.

 

À 1 an, la différence d’efficacité entre les 3 anti-VEGF dépendait du niveau initial d’acuité visuelle (AV)7. Chez les patients ayant une AV supérieure à 20/40 (environ 50 % de la cohorte à l’étude), les 3 médicaments ont montré une efficacité similaire avec un gain moyen d’environ 8 lettres Early Treatment Diabetic Retinopathy Study d’AV. Cependant, chez les patients dont l’AV était inférieure à 20/50, le gain moyen avec l’aflibercept était significativement supérieur à celui avec le ranibizumab (18,9 vs 14,2 lettres; P = 0,003) ou le bevacizumab (18,9 vs 11,8 lettres; P < 0,001). On n’a noté aucune différence statistiquement significative entre le ranibizumab et le bevacizumab. À 1 an, l’aflibercept et le ranibizumab étaient plus efficaces pour réduire l’épaisseur rétinienne moyenne dans le sous-champ central (ESC; -169±138 µm et -147±134 µm, respectivement) que le bevacizumab (-101±121 µm).

 

Les données de Protocol T à 2 ans, présentées par John Wells, M.D. (Carolina Retina Center, Columbia, Caroline du Sud), ont démontré que la différence au niveau de l’AV entre l’aflibercept et le ranibizumab chez les patients ayant une AV inférieure à 20/50 n’était plus statistiquement significative[8]. L’amélioration moyenne de l’AV par rapport à la valeur initiale était de 12,8 lettres avec l’aflibercept, de 10,0 lettres avec le bevacizumab et de 12,3 lettres avec le ranibizumab (comparaisons par paire : P = 0,02 pour l’aflibercept vs le bevacizumab; P = 0,47 pour l’aflibercept vs le ranibizumab et P = 0,11 pour le ranibizumab vs le bevacizumab). Les résultats obtenus pour l’AV globale et pour les deux sous-groupes (AV ≥ 20/40 et ≤ 20/50) sont indiqués à la Figure 1.

 

D’autres résultats thérapeutiques notés antérieurement à 1 an ont été également observés à 2 ans. Environ 50 % des patients ayant une vision initiale inférieure à 20/50 ont obtenu une amélioration ≥ 15 lettres. Quatre pour cent des patients traités avec le bevacizumab et 2 % de ceux traités avec l’aflibercept ou le ranibizumab ont perdu ≥ 15 lettres d’AV. L’utilisation du laser focal/en grille, conformément aux critères définis dans le protocole, était nécessaire chez 64 %, 52 % et 41 % des patients traités par le bevacizumab, le ranibizumab et l’aflibercept, respectivement[8].

Figure 1 : Protocol T:[8] MAVC à 2 ans selon l’AV initiale

1A. L’amélioration moyenne globale de l’AV à 2 ans par rapport à la période initiale était  de 12,8 ± 12,4 lettres pour l’aflibercept, 10,0 ± 11,8 lettres pour le bevacizumab et 12,3 ± 10,5 lettres pour le ranibizumab.

1B. Lorsque le score initial d’AV en lettres était 20/50 ou pire, l’amélioration du score ETDRS en lettres de la période initiale à la visite à 2 ans était de 18,1±13,8 lettres, 13,3±13,4 lettres et 16,1±12,1 lettres, respectivement. Seule la différence entre l’aflibercept et le bevacizumab était statistiquement significative (p = 0,02).

1C. Lorsque le score initial d’AV était de 20/32 à 20/40, l’amélioration moyenne lors de la visite à 2 ans était de 7,8±8,4 lettres pour l’aflibercept, 6,8±8,8 lettres pour le bevacizumab et 8,6±7,0 lettres pour le ranibizumab; les différences entre les groupes étaient statistiquement significatives.

MAVC = meilleure acuité visuelle corrigée; AV = acuité visuelle; ETDRS = Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

Reproduit avec la permission de Wells JA et al. Ophthalmology. 2016;123(6):1351-1359. Copyright © 2016, American Academy of Ophthalmology. 

Dans l’ensemble, le bevacizumab était moins efficace pour réduire l’épaisseur rétinienne que les deux autres anti-VEGF. Dans les yeux ayant une AV initiale inférieure à 20/50, l’ESC à 2 ans avait diminué en moyenne de 211±155 µm, 185±158 µm et 174±159 µm avec l’aflibercept, le bevacizumab et le ranibizumab, respectivement. Chez les patients ayant une AV initiale de 20/32–20/40, l’ESC avait diminué en moyenne de 133±115 µm avec l’aflibercept, de 68±98 µm avec le bevacizumab et de 125±118 µm avec le ranibizumab.
À 2 ans, 41 % des patients traités avec le bevacizumab, 65 % des patients traités avec le ranibizumab et 71 % des patients traités avec l’aflibercept avaient obtenu une ESC < 250 µm (Figure 2).

Figure 2 : Protocol T:[8] Résultats à 2 ans pour l’épaisseur du sous-champ central (ESC) en TCO

*Comparaisons des groupes de traitement : différences dans les variations moyennes ou différence dans les proportions (intervalle de confiance ajusté à 95 %) et valeur P ajustée

TCO = tomographie en cohérence optique; ESC = épaisseur du sous-champ central; É-T = écart-type

Au cours de la période de 2 ans, des taux plus élevés d’événements définis selon l’Antiplatelet Trialists’ Collaboration (APTC), principalement les accidents vasculaires cérébraux non mortels et les décès d’origine vasculaire, ont été notés chez les patients traités avec le ranibizumab comparativement aux deux autres médicaments. Cependant, une fois les ajustements effectués pour tenir compte des différences dans les caractéristiques initiales, incluant la présence d’antécédents d’infarctus du myocarde, de maladie coronarienne, d’accident vasculaire cérébral et d’accident ischémique transitoire (AIT), la différence dans le taux d’événements définis selon l’APTC n’était plus significative. De plus, les événements indésirables rapportés dans l’étude Protocol T pour le ranibizumab ne concordaient pas avec les données d’innocuité rapportées antérieurement dans d’autres études de phase III[9,10], notamment l’étude Protocol I[1], dans laquelle le taux d’événements définis selon l’APTC à 2 ans pour le groupe ranibizumab (7 %) était inférieur à celui pour le groupe témoin (laser) (13 %).

 

Protocol S : La première avancée majeure dans le traitement
de la rétinopathie diabétique (RD) en 40 ans

L’amélioration des scores pour la rétinopathie diabétique (RD)[11] et le risque réduit d’aggravation de la rétinopathie observés chez les patients traités par un anti-VEGF dans des études portant sur l’OMD ont motivé et justifié la réalisation de l’étude Protocol S.

 

Dans l’étude Protocol S, 305 participants atteints de RD proliférante dans un œil ou les deux yeux ont été recrutés dans 55 centres cliniques à travers les États-Unis[12]. Les yeux ont été assignés au hasard à un traitement par le ranibizumab 0,5 mg (3 doses d’attaque mensuelles suivies d’injections mensuelles selon les besoins sur la base d’un protocole structuré de reprise du traitement) ou à la photocoagulation panrétinienne (PPR) (réalisée en 1 à 3 séances). Les yeux dans les deux groupes de traitement étaient admissibles à recevoir le ranibizumab pour le traitement de l’OMD. Le critère d’évaluation principal était l’amélioration moyenne de l’AV à 2 ans (utilisant une marge de non-infériorité de 5 lettres).

 

À 2 ans, l’AV moyenne s’était améliorée de 2,8 lettres par rapport aux valeurs initiales dans le groupe recevant le ranibizumab et de -0,2 lettre dans le groupe recevant la PPR (la différence moyenne de +2,2 lettres (intervalle de confiance [IC] à 95 % : -0,5 à +5,0 ; P < 0,001) (Tableau 1). La différence moyenne entre les groupes de traitement au niveau de l’aire sous la courbe d’AV à 2 ans était de +4,5 lettres pour le groupe recevant le ranibizumab comparativement à -0,3 lettre pour le groupe recevant la PPR (différence moyenne +4,2 lettres ; IC à 95 % : +3,0 à +5,4 ; P < 0,001). Pour les yeux atteints initialement d’OMD (35 % des patients), la différence moyenne dans le score en lettres d’AV était de +3,0 lettres (IC à 95 % : -4,2 à +10,3) entre les groupes recevant le ranibizumab et la PPR. Pour les yeux ne présentant pas initialement d’OMD, la différence moyenne dans le score en lettres d’AV était de +1,4 lettre (IC à 95 % : -1,5 à + 4,4 ; P = 0,84).​

Tableau 1 : Protocol S:[10] Variation de l’AV dans le temps

a Les données à 2 ans manquaient pour 31 et 35 yeux dans les groupes ranibizumab et PPR, respectivement; b Les différences entre les groupes et les IC à 95 % ont été déterminés en utilisant l’analyse de la covariance, ajustée pour tenir compte de l’AV initiale, du nombre d’yeux à l’étude et de la corrélation entre les deux yeux d’un même participant, avec l’attribution de valeurs multiples pour les données manquantes lorsque cela était indiqué; c analyse en intention de traiter avec l’attribution de valeurs multiples; d Données d’observation.

 

PPR = photocoagulation panrétinienne; IC = intervalle de confiance; ASC = aire sous le courbe

Plus de la moitié des yeux dans le groupe recevant la PPR (53 %) ont nécessité des injections de ranibizumab pour le traitement de l’OMD, alors que seulement 6 % des yeux assignés au hasard au ranibizumab ont nécessité un traitement au laser pour enrayer une hémorragie du vitré ou un décollement de la rétine. La perte moyenne du champ visuel périphérique dans le groupe recevant la PPR était supérieure (-422 dB) à celle dans le groupe recevant le ranibizumab (-23 dB). Les taux de vitrectomies étaient également supérieurs chez les patients traités par la PPR (15 %) comparativement à ceux traités par le ranibizumab (4 %). Parmi les yeux ne présentant pas d’OMD initialement, le développement d’un OMD et l’altération de la vision étaient plus fréquemment observés dans le groupe traité par PPR (28 %) ­comparativement au groupe traité par le ranibizumab (9 %), ce qui laisse supposer que le traitement anti-VEGF pourrait avoir eu un effet ­protecteur sur la vision.

 

Dans l’ensemble, aucun signe de nocivité significative n’a été noté avec le ranibizumab. Hormis un cas rapporté d’endophtalmie dans le groupe recevant le ranibizumab, les patients traités par PPR ont rapporté une inflammation plus fréquente, une incidence plus élevée de chirurgie de la cataracte et une élévation de la pression intra-oculaire. Jeffrey Gross, M.D. (Carolina Retina Center, Columbia, Caroline du Sud) a suggéré que les anti-VEGF peuvent devenir une thérapie initiale viable, privilégiée chez certains patients atteints de RD proliférante.

 

Leçons tirées du suivi de l’étude CATT (Comparison of AMD Treatment Trial)

Les résultats du suivi à 5 ans de l’étude CATT ont été présentés par Daniel Martin, M.D. (Cole Eye Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio et président de l’étude CATT)[13]. CATT était une étude multicentrique de non-infériorité à simple insu comparant les résultats visuels chez les patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) humide traités par des injections intravitréennes de ranibizumab ou de bevacizumab, selon un schéma fixe mensuel ou selon les besoins pendant 2 ans[14,15]. L’objectif de l’analyse à 5 ans était de comparer les résultats visuels à long terme chez les patients atteints de DMLA traités par anti-VEGF plutôt que de comparer l’efficacité des deux médicaments utilisés.

 

Les données provenant de 647 des 1185 patients recrutés initialement dans l’étude CATT (328 recevant le ranibizumab et 319 recevant le bevacizumab) ont été incluses dans l’analyse. Comparativement aux patients qui n’avaient pas choisi de participer à l’étude de suivi, les participants au suivi étaient initialement 2,3 ans plus jeunes (77,5 ans), avaient une meilleure AV – initiale (62,2 vs 59,1 lettres) et à 2 ans (69,7 vs 64,3 lettres) – et avaient reçu 2 injections de plus pendant les 2 ans. Le nombre moyen de traitements pendant 3 ans de suivi était de 15,4 et le nombre moyen de visites était de 25,3. La disparité entre le nombre de visites et de traitements concorde avec l’utilisation d’un schéma posologique au besoin plutôt qu’un schéma TER « Treat and extend » (augmentation progressive de l’intervalle entre les traitements) fréquemment utilisé par de nombreux médecins canadiens.

 

Bien que plus de 90 % des participants aient continué les soins de suivi dans un centre CATT désigné après leur sortie de l’étude, la majorité des patients n’ont pas continué la monothérapie exclusive avec le médicament auquel ils avaient été assignés au hasard. Seulement 19,5 % des patients du groupe recevant le ranibizumab ont continué leur traitement par le ranibizumab et 31,0 % des patients du groupe assigné au bevacizumab ont continué de recevoir le bevacizumab, limitant ainsi l’utilité d’une comparaison de l’efficacité à long terme entre les médicaments. Compte tenu de l’histoire naturelle de la maladie non traitée, il est encore plus significatif de noter que pendant la période de suivi aucun traitement additionnel n’a été administré chez plus de 14,0 % des patients recevant le ranibizumab et 15,7 % des patients recevant le bevacizumab.

 

Pendant une période de suivi de 3,5 ans après la sortie des patients de l’étude CATT, ceux-ci ont reçu en moyenne 4 à 5 injections par année et leur AV moyenne a baissé de 11 lettres (de 70 durant la 2e année à 59 durant la 5e année ; Figure 3). Cependant, à 5 ans, près de 50 % des patients avaient conservé une AV ≥ 20/40 (Tableau 2). Pour fournir un contexte historique, avant la commercialisation des anti-VEGF, moins de 15 % des patients conservaient une AV ≥ 20/40 et près de 40 % avaient une AV ≤ 20/200. Par conséquent, malgré la possibilité d’une amélioration des résultats du traitement de la DMLA humide à l’avenir, le passage à un anti-VEGF comme mesure pivot du traitement a significativement modifié l’histoire naturelle et le pronostic visuel à long terme associés au traitement de la DMLA humide.

Figure 3 : Étude de suivi CATT[13] : AV moyenne dans le temps

CATT = Comparison of Age-related Macular Degeneration (AMD) Treatment Trial

Reproduit avec la permission du groupe de recherche CATT. Ophthalmology. 2016;123(8):1751-1761. Copyright © 2016, American Academy of Ophthalmology.

Tableau 2 : Étude de suivi CATT[13] : distribution de l’AV dans le temps

Pendant l’étude CATT de 2 ans, le risque de présenter au moins un événement indésirable systémique grave était significativement plus élevé chez les patients traités avec le bevacizumab comparativement à ceux traités avec le ranibizumab (39,9 % vs 31,7 % ; P = 0,004)[15]. Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison du taux relativement élevé d’arrêt du traitement anti-VEGF initialement assigné.

 

Glenn Jaffe, M.D. (Duke University, Durham, Caroline du Nord) a examiné l’impact des caractéristiques morphologiques sur la réponse au traitement et les résultats à long terme dans l’étude CATT[16]. Durant 5 ans, la néovascularisation choroïdienne (NVC) a progressé avec des signes d’activité persistante de la maladie dans de nombreux yeux. La présence de liquide intra-rétinien, sous-rétinien et au niveau de l’épithélium pigmentaire sous-rétinien (EPSR) a été observée dans 458 des 552 yeux (83 %) pour lesquels des clichés de tomographie par cohérence optique en domaine spectral (TCO-DS) étaient disponibles. À 5 ans, le pourcentage de patients présentant du liquide au niveau sous-rétinien (38 %) et de l’EPSR (36 %) ne différait pas significativement des pourcentages rapportés à 2 ans. Le pourcentage de patients chez qui l’on a noté la présence de liquide intra-rétinien (LIR) avait augmenté de 50 % à 2 ans à 61 % à 5 ans. La présence d’atrophie géographique (AG) fovéale et non fovéale avait augmenté de 20 % lors de la 2e année à 41 % lors de la 5e année. Une analyse statistique de la morphologie maculaire a révélé une moins bonne AV dans les yeux présentant du liquide intra-rétinien, une épaisseur accrue du complexe tissulaire sous-rétinien, la présence d’une rétine très fine (< 120 µm), une matière hyper-réflective sous-rétinienne fovéale, une atrophie géographique et une fibrose. La présence de liquide au niveau sous-rétinien et de l’EPSR était associée à une meilleure AV.

 

Une sous-analyse des données de l’étude CATT, présentée par Juan Grunwald, M.D. (Scheie Eye Institute, University of Pennsylvania, ­Philadelphie, Pennsylvanie)17, a montré un taux plus élevé de croissance des plages d’AG dans les yeux ne présentant pas de liquide au niveau de l’EPSR comparativement aux yeux présentant du liquide au niveau de l’EPSR fovéale et non fovéolaire (0,35, 0,31 et 0,21 mm/année, respectivement P = 0,02). Principalement les lésions classiques étaient associées à un taux plus élevé de croissance des plages d’AG comparativement aux lésions occultes (0,38 vs 0,24 mm/année, P = 0,04). Aucune différence significative entre le taux de croissance des plages d’AG dans les yeux traités avec le ranibizumab et ceux traités avec le bevacizumab n’a été notée (P = 0,12). La proportion des yeux ayant une rétine anormalement fine a augmenté pendant la période de suivi de 22 % à 2 ans à 36 % à 5 ans.

 

En ce qui concerne l’impact des diverses caractéristiques morphologiques sur les résultats visuels, la présence de liquide aux niveaux sous-rétinien et de l’EPSR étaient les seules variables associées à une meilleure AV. À 5 ans, les scores ETDRS moyens étaient plus élevés chez les patients présentant du liquide sous-rétinien (68 lettres) comparativement aux patients n’en présentant pas (61 lettres). La présence de liquide au niveau de l’EPSR avait un impact encore plus important : les patients présentant du liquide au niveau de l’EPSR ont obtenu des scores ETDRS de 73 lettres comparativement à 60 lettres chez les patients n’en présentant pas. Toutes les autres variables morphologiques – la présence de liquide intra-rétinien, une rétine anormalement fine (<120 µm), une matière hyper-réflective sous-rétinienne, une AG et une fibrose – étaient associées à de moins bons scores d’AV. Ces biomarqueurs anatomiques peuvent aider à définir l’étendue des besoins à combler dans le traitement de la DMLA néovasculaire et à indiquer les cibles potentielles pour les thérapies futures.

 

Impact des données sur l’utilisation des anti-VEGF dans le traitement
de l’OMD, de la RD proliférante (RDP) et de la DMLA au Canada

Les données à 2 ans de l’étude Protocol T ont validé l’efficacité des anti-VEGF comme traitement de référence de l’OMD. La deuxième année de traitement était associée à une réduction du nombre d’injections administrées ainsi qu’à la nécessité d’un traitement au laser focal/en grille de secours prescrit par le ­protocole. Probablement plus remarquable est que la différence d’efficacité thérapeutique observée entre l’aflibercept et le ranibizumab chez les patients dont l’AV était inférieure à 20/50 à 1 an n’était plus statistiquement significative après 2 ans de traitement. Ces constatations, conjointement à l’inclusion de la plus faible dose de 0,3 mg de ranibizumab, pourraient contribuer à renforcer l’hypothèse selon laquelle il n’existe pas de différence d’efficacité cliniquement significative entre les deux médicaments aux doses habituelles utilisées au Canada – aflibercept 2 mg et ranibizumab 0,5 mg – chez une plus large gamme de patients atteints d’OMD.

 

La variable prédictive la plus pertinente pour déterminer le gain de meilleure AV corrigée (MAVC), conformément à un modèle prédictif informatisé (Schmidt-Erfurth et coll.)[18], était le volume de liquide intra-rétinien cystoïde. Par conséquent, le choix de l’anti-VEGF le plus apte à réduire les modifications cystoïdes intra-rétiniennes pourrait contribuer en théorie à optimiser les résultats visuels et fonctionnels. Une étude réalisée par Costa et coll[19] a démontré qu’une réduction de l’épaisseur rétinienne dans le sous-champ central (ESC) ≥ 9 % après la première injection intravitréenne était associée à une meilleure AV à 3 et 6 mois, indépendamment de l’AV ou de l’ESC initiales. Une sous-analyse des données de l’étude RESTORE a permis d’identifier une AV initiale ≥ 20/40, un diabète de moins longue date et une ERC initiale moins importante comme étant des facteurs prédictifs d’AV future ≥ 20/4020. L’inclusion de variables prédictives bien établies dans le processus de décision – y compris la sélection de médicaments – peut être associée à une meilleure prise de décision clinique et à de meilleurs résultats visuels.

 

Pendant deux ans, le ranibizumab et l’aflibercept ont été plus efficaces que le bevacizumab pour réduire l’épaisseur rétinienne et le volume de liquide intra-rétinien cystoïde[7,8]. Cette différence d’efficacité – et son impact potentiel sur les résultats visuels à long terme – pourraient être particulièrement positifs dans le contexte des prises de décisions politiques pour le remboursement des médicaments. Il pourrait être nécessaire désormais de prendre en considération cette différence d’efficacité pour justifier la différence de coût relativement importante fréquemment citée entre le bevacizimab et les deux autres médicaments.

 

L’étude Protocol S a validé l’utilisation des anti-VEGF comme option thérapeutique viable pour la RDP. Bien que les anti-VEGF n’aient en aucun cas supplanté la PPR, les cliniciens prennent de plus en plus conscience des effets indésirables potentiels associés à la PPR, en particulier le risque de développer un OMD et d’une aggravation de la perte du champ visuel. Une vigilance clinique accrue pour l’OMD concomitant et des données de suivi à long terme sur le traitement anti-VEGF chez les patients atteints de RDP permettront de définir à l’avenir les rôles différents des injections et de la PPR dans le traitement de la RDP.

 

Les données de suivi à long terme de l’étude CATT ont établi l’effet néfaste du liquide intra-rétinien sur les résultats visuels à long terme chez les patients atteints de DMLA. Une analyse a posteriori de l’étude EXCITE (n = 353), dans laquelle les patients étaient traités soit mensuellement soit toutes les 12 semaines après la phase mensuelle de dose d’attaque, a confirmé la réapparition précoce de liquide intra-rétinien et la perte des gains visuels initiaux chez les patients traités toutes les 12 semaines[2]. Un protocole de traitement plus intensif, tel que la stratégie TER (treat and extend) plus couramment utilisée dans la pratique quotidienne canadienne, pourrait permettre d’optimiser les résultats visuels en utilisant une approche plus personnalisée centrée sur le patient.

 

L’étude canadienne CAN-TREAT (Canadian Treat and Extend Analysis Trial With Ranibizumab) - une étude multicentrique ouverte randomisée de non-infériorité - est actuellement en cours. L’objectif de cette étude est de comparer l’efficacité des injections de ranibizumab chez des patients atteints de DMLA humide
en ­utilisant un schéma thérapeutique TER guidé par TCO comparativement à des injections mensuelles fixes. Peter Kertes, M.D. ­(Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Ontario) a présenté les résultats intérimaires à 1 an de l’étude CAN-TREAT[22]. Durant 12 mois, les patients des groupes recevant un schéma thérapeutique TER et un schéma mensuel ont reçu en moyenne 9,7 et 11,8 injections, respectivement. L’amélioration moyenne de l’AV était de 8,5 lettres pour les patients traités avec le schéma TER et de 6,0 lettres pour ceux traités mensuellement. Ces résultats intérimaires suggèrent que l’approche TER est ­probablement une stratégie thérapeutique viable et de ­nombreuses présentations à la réunion de l’ARVO 2016 indiquaient que cette approche est adoptée plus largement à l’échelle mondiale, non seulement dans le contexte de la DMLA[23-28], mais également de l’OMD[29].

 

Conclusion

 

En 2016, les anti-VEGF sont devenus le traitement de référence pour un nombre accru de maladies de la rétine, incluant la DMLA et l’OMD. Bien que certains besoins n’aient pas été comblés et que des améliorations thérapeutiques futures soient possibles, les anti-VEGF ont permis d’importantes améliorations des résultats visuels au cours de la dernière décennie. Des preuves accrues provenant de données d’études cliniques et de suivi à long terme ont validé l’importance de la présence de liquide intra-rétinien, en particulier en tant que biomarqueur essentiel du fait de son impact sur les résultats visuels. L’utilisation d’une approche thérapeutique intensive et la sélection de médicaments appropriés sont les outils dont les spécialistes de la rétine canadiens disposent actuellement. Une vigilance clinique accrue et une meilleure compréhension des variables anatomiques et démographiques pertinentes qui peuvent modifier le pronostic à long terme permettront aux médecins traitants de prendre de meilleures décisions cliniques pour optimiser les résultats visuels et fonctionnels.

 

Le Dr Assaad est professeur, Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision à l’Université de Toronto et membre du personnel en ophtalmologie à l’hôpital St. Michael et au Kensington Eye Institute à Toronto, Ontario.

 

References:

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  2. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network; Elman MJ, Qin H, Aiello LP, et coll. Intravitreal ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment: three-year randomized trial results. Ophthalmology. 2012;119(11):2312-2318.

  3. Elman MJ, Ayala A, Bressler NM, et coll; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Intravitreal Ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment: 5-year randomized trial results. Ophthalmology. 2015;122(2):375-381.

  4. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, et coll; RESTORE study group. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118(4): 615-625.

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Le Dr Assaad a été consultant pour Novartis et Bayer.

 

La version française a été révisée par le Professeur Pierre Lachapelle, Montréal.

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